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各種申請書ダウンロード

裏紙印刷不可

(提出用の届出書・申請書のプリントアウトには、裏紙を使用しないでください)

 

※印の用紙は、会社で入手してください。

退職後の方は、健保へお問い合わせください。(問い合わせ先は、「業務問合せ一覧」参照)

届出書
健康保険限度額適用認定申請書 記入例 用紙/PDF
被扶養者異動届 記入例
被扶養者認定申請書 記入例
健康保険被保険者証再交付申請書/滅失届(正副2枚印刷) 記入例 用紙/PDF
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 記入例 用紙/PDF

[ ご注意! ]

任意継続被保険者制度の
保険料は、事業主負担分を含め、全額自己負担(在職中の3倍程度)です。また、いったん任意継続被保険者になると、再就職以外の自己都合では期間満了(2年)までやめられません

以上についてよくご理解の上、本制度の加入をご検討ください。

健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 記入例 用紙/PDF
特例退職被保険者資格取得申請書 記入例

 

保険給付申請書
診療報酬明細書等開示請求書(本人用) 記入例 用紙/PDF
傷病手当金請求書 記入例
出産手当金請求書 記入例
出産育児一時金(差額・付加金)請求書兼内払金依頼書

〔直接支払制度を利用する場合〕(被保険者)
記入例 用紙/PDF
出産育児一時金(差額・付加金)請求書兼内払金依頼書

〔直接支払制度を利用する場合〕(家族)
記入例 用紙/PDF
出産育児一時金(付加金)請求書

〔全額出産費用を医療機関等へ支払う〕(被保険者)
記入例 用紙/PDF
出産育児一時金(付加金)請求書

〔全額出産費用を医療機関等へ支払う〕(家族)
記入例 用紙/PDF
出産育児一時金(付加金)請求書

(受取代理用)〔直接支払制度を利用しない場合〕(被保険者)
記入例 用紙/PDF
出産育児一時金(付加金)請求書

(受取代理用)〔直接支払制度を利用しない場合〕(家族)
記入例 用紙/PDF
出産費資金貸付申込書 記入例 用紙/PDF
埋葬料請求書(被保険者) 記入例 用紙/PDF
埋葬料請求書(家族) 記入例 用紙/PDF
埋葬料請求書(被保険者によって生計を維持していない遺族が葬儀をおこなった場合) 記入例 用紙/PDF
療養費支給申請書(保険証の交付手続き中の場合) 記入例 用紙/PDF
療養費支給申請書(入社後、保険証を受け取る前に国保の保険証を使用した場合) 記入例 用紙/PDF
療養費支給申請書<治療用装具用> 記入例 用紙/PDF
療養費支給申請書<はり・きゅう用> 記入例 用紙/PDF
療養費支給申請書<あんま・マッサージ用> 記入例 用紙/PDF

 

保健事業申請書
アスレチック施設家族利用許可書 記入例

 

その他
被扶養配偶者 住所届 記入例 用紙/Word
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