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-保険給付- 病気やケガをしたとき(療養の給付)

病気やケガをした場合は、保険医療機関で保険証カードを提示すれば医療費の一部負担のみで受診できます。残りの医療費は、JAL健保組合が医療機関に支払います。
ただし、差額ベッド代や保険のきかない治療や薬など保険診療の範囲外の場合もあります。

健康保険が使える範囲

健康保険法に基づいて、健康保険が使える範囲は厚生労働大臣(厚生労働省)により以下のように決められています。

診療・検査

ほとんどの病気やケガは、健康保険で医師の診療や検査が受けられます。ただし、業務上や通勤途上の病気やけがは労災保険での治療が優先します。

薬・注射

健康保険の適用は、厚生労働省が定める「薬価基準」に載っている医薬品に限られます。

治療材料など

治療上必要なガーゼ、包帯などの治療材料が支給されます。松葉杖、義手、義足などは治療用に限り、原則として貸与されます。

処置・手術など

注射などの処置や手術、精神療法が受けられます。理学療法は、医師の指示または承認のもとで可能です。ただし、研究中の高度先進医療は健康保険では受けられません。

入院

入院は、医師が必要と認めた場合となります。一部負担金のほか食事代(基準給食を行っている病院では標準負担額)を支払うことで、入院中の検査、治療、手術、投薬と看護が受けられます。健康保険では、病室は通常、一般室になります。一般室よりも条件がよい病室の場合は、一般室との料金の差額を自己負担しなければなりません。

入院したときの食事代

入院したときの食事費用も健康保険から「入院時食事療養費」として給付されますが、「食事療養標準負担額」(食材料費相当額)を医療費の自己負担とは別に負担します。

入院時の食事療養標準負担額

本人・家族とも 1食につき 360
  • ※指定難病患者・小児慢性特定疾患者で、一般所得区分に該当する方及びH27.4.1以前から、H28.4.1まで継続して精神病棟に入院している方は、1食につき260円。
  • ※糖尿病食などの特別メニューの場合は、その分特別料金が加算されます。
  • ※食事療法に要した標準負担額などの自己負担額は、高額療養費、付加給付の対象とはなりません。
  • ※所得が低く、市区町村住民税が非課税の証明を受けた被保険者は、本人とその被扶養者の負担額が減額されますので、手続方法をJAL健保組合へお問い合わせください。ただし、被扶養者のみが低所得者であっても対象にはなりません。

〔参考〕低所得者の食事療養標準負担額

90日までの入院 1食につき210円
91日目以降の入院 1食につき160円
所得が一定の基準に満たない70歳以上の人等 1食につき100円

健康保険でかかれないケース

病気と見なされないものや、研究中の高度先進医療は健康保険でかかることができません。

  • 単なる疲労や倦怠などに対する診療
  • 美容を目的とした整形手術
  • 日常生活に差し障りがないアザ、ニキビ、ホクロ、ソバカスなど
  • 研究中の高度先進医療(下の「保険外併用療養費」参照)
  • 健康診断、人間ドック
  • 予防注射
  • 正常な妊娠、分娩
  • 経済的理由による人工妊娠中絶手術

保険外併用療養費

健康保険の適用外の療養を受ける場合、通常は医療費の全額を自己負担しなければなりませんが、大学病院などの大病院(高度先進医療が行われる特定承認保険医療機関)で療養を受ける場合(評価療養)、または患者が選定し特別の費用負担をする場合(選定療養※)は、通常の基本診療部分の費用について健康保険が適用されます。その際、自己負担分を除いた健康保険負担分を「保険外併用療養費」としてJAL健保組合が給付します。
健康保険が適用される医療費は、保険診療として、区分に応じた負担割合の自己負担額を窓口で支払うこととなります。
全額自己負担となる選定療養費は保険適用外であるため、給付は行いません。

※主な選定療養には以下のものがあります。

  • (1) 特別療養環境室(差額ベッド)
  • (2) 歯科の金属料差額
  • (3) 200床以上の病院の初診・再診(紹介状がない場合)
  • (4) 同じ病気での180日を超える入院料の一部 など

歯の治療

歯の治療を受けるには3つのケースがあり、患者の希望によって選択できます。それぞれのケースにより使用材料や自己負担額が異なりますので、事前に確認し、了解しておく必要があります。

1.保険診療

通常必要とされている治療は、すべて健康保険でみてもらえます。ただし、治療対象や使用材料は一定の範囲内に決められています。

2.自費診療

保険の枠を超える治療や、貴金属の材料を希望した場合、その段階から自費診療となります。自費診療では、材料費全額と技術料全額をすべて自己負担しなければなりません。

3.材料差額診療

前歯部の鋳造歯冠修復、歯冠継続歯、有床義歯については材料差額方式が採用され、保険適用分は保険外併用療養費として支給されます。治療前に必ず歯科医と相談してください。

自費診療、材料差額診療例

歯冠修復(虫歯で欠けた部分を詰めたり、かぶせたりする)
  • 充てん
    虫歯の部分を削り穴へ材料を詰める。
    〈自費診療〉金箔を用いる場合
  • 鋳造歯冠修復(インレー)
    虫歯で欠けた部分が大きくなった場合、型をとり、金属で鋳造し元どおりにする。
    〈自費診療〉金合金、白金加金を用いた場合
    〈差額診療〉前歯部に上記材料を用いた場合
  • 金属冠(クラウン)
    虫歯の穴が大きくて、充てんやインレーでは回復できない場合に金属冠をかぶせる。
    〈自費診療〉金合金、白金加金を用いた場合
  • 継続歯(つぎ歯・さし歯)
    前歯や小臼歯の虫歯が大きくなった歯冠部分を削りとり、人工の歯冠を継ぎたして、元どおりにする。
    〈自費診療〉14カラットを超える金合金、白金加金を用いた場合
  • ジャケット冠
    永久歯の前歯に用いられ、天然の歯に類似した色調をもつ材料で、歯冠部の全面を覆う。
    〈自費診療〉ポーセレン(特別の陶材)、メタルボンド(金属に陶材を焼きつけたもの)を用いた場合
欠損補綴(なくなった歯を人工歯で補い元どおりにする)
  • 義歯(入れ歯)
    取り外しができる入れ歯。
    〈自費診療〉床には金属、鉤(クラスプ)には14カラットを超える金合金または白金加金を用いた場合
    〈差額診療〉総義歯の義歯床に上記材料を用いた場合
  • ブリッジ
    なくなった歯の両隣りの歯を支台として、ダミー(なくなった歯の代わりの歯)と連結して固定装着する。
    〈自費診療〉金合金、白金加金を用いた場合
  • インプラント
    あごの骨に人工歯根を埋め込み、その歯根に義歯を取りつける治療法(自費診療)。
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