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-保険給付- その他の現金給付

保険給付の中には、かかった医療費を全額自己負担した後、JAL健保組合に請求手続きをすれば、後日払い戻されるものがあります(療養費・第二家族療養費)。ただ、受けられない場合もあり、また、全額が払い戻されるとは限りません。旅行先等、保険証カードを忘れて受診した時などは払い戻されませんので、ご注意ください。

健康保険でかかれなかったとき

かかった医療費の払い戻しを受けられるのですが、無条件で認められるのではなくJAL健保がやむをえない事情があると認めたときは、健康保険の「療養の給付」の範囲内で査定された額が払い戻されます。

[ 払い戻される金額の割合 ]

健康保険の療養費の範囲内で査定された額の7割(年齢等により8割又は9割となることがあります)

手続き

「療養費支給申請書」の療養費領収金明細書に医師の証明を受けて会社の健保窓口に提出。

[ 療養費支給申請書 ](保険証の交付手続き中の場合)
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[ 療養費支給申請書 ](入社後、保険証を受け取る前に
国保の保険証を使用した場合)
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治療用装具を作製したとき

治療上必要なコルセット、9歳未満の弱視用めがね、仮義手、仮義足、義眼などを購入した場合、耐用年数内1回に限って一定額が払い戻されます。

[ 払い戻される金額の割合 ]

健康保険で定められた基準料金の7割(年齢等により8割又は9割となることがあります)

手続き

「療養費支給申請書」に領収書と医師の証明書を添付して会社の健保窓口に提出。

[ 療養費支給申請書 ]<治療用装具用>
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はり・きゅうの施術を受けるとき

腰痛症など特定の疾病の場合、事前に医師の同意書もしくは診断書があれば給付を受けられる場合があります。ただし、療養の給付(医師の治療)との併給は認められません。

[ 払い戻される金額の割合 ]

健康保険で定められた基準料金の7割(年齢等により8割又は9割となることがあります)

[ 医師の同意書について ]

療養費の申請には3か月ごとに医師の同意を受けることとされていますが、2回目以降の医師の同意書については、実際に医師から同意を得ていれば、必ずしも同意書の添付は要しないこととされています。この場合「療養費支給申請書(はり・きゅう用)」に同意医師の住所・氏名等の記載が必要です。

手続き

2009年6月受診(施術)分から、以下のように変更になりました。

  • (1) 医師の同意または指示のある当該施術を行なう方で、健保組合に申請をされる場合、施術費の全額(10割)を鍼灸師に支払い「領収書」をもらう。
  • (2) 施術内容にそって、1カ月単位で「療養費支給申請書(はり・きゅう用)」に必要事項を記入の上、鍼灸師に作成してもらう。
  • (3) 作成した「療養費支給申請書」に施術費の領収書(原本)と「医師の同意書(初回受診時)<注>」を添付し、事業所に提出。(退職者は健保組合へ提出)
  • (4) 健保組合において審査し、支給決定後「療養費」として払い戻される。

<注>初回申請時は必ず医師の同意書の添付が必要です。

[ 療養費支給申請書 ]<はり・きゅう用>
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あんま・マッサージの施術を受けるとき

筋麻痺や関節拘縮等であって医療上マッサージを必要とする場合、事前に医師の同意書もしくは診断書があれば給付を受けられる場合があります。

[ 払い戻される金額の割合 ]

健康保険で定められた基準料金の7割(年齢等により8割又は9割となることがあります)

[ 医師の同意書について ]

療養費の申請には3か月ごとに医師の同意を受けることとされていますが、2回目以降の医師の同意書については、実際に医師から同意を得ていれば、必ずしも同意書の添付は要しないこととされています。この場合「療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)」に同意医師の住所・氏名等の記載が必要です。ただし、変形徒手矯正術を必要とする旨の医師の同意書の有効期限は1か月とされているため、医療上1か月を超えて行う必要がある場合は、改めて同意書の添付が必要です。

手続き

2009年6月受診(施術)分から、以下のように変更になりました。

  • (1) 医師の同意または指示のある当該施術を行なう方で、健保組合に申請をされる場合、施術費の全額(10割)をあん摩・マッサージ指圧師に支払い「領収書」をもらう。
  • (2) 施術内容にそって、1カ月単位で「療養費支給申請書(あんま・マッサージ用)」に必要事項を記入の上、あん摩・マッサージ指圧師に作成してもらう。
  • (3) 作成した「療養費支給申請書」に施術費の領収書(原本)と「医師の同意書(初回受診時)<注>」を添付し、事業所に提出。(退職者は健保組合へ提出)
  • (4) 健保組合において審査し、支給決定後「療養費」として払い戻される。

<注>初回申請時は必ず医師の同意書の添付が必要です。

[ 療養費支給申請書 ]<あんま・マッサージ用>
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柔道整復師(整骨院・接骨院)にかかるとき

柔道整復師が施術を行っている整骨院・接骨院は、病院・診療所とは違い、健康保険の使える範囲が限られています。

[ 対象となる負傷 ]

  • 医師や柔道整復師の診断又は判断により、急性又は亜急性の外傷性の骨折、脱臼、打撲及び捻挫で、内科的原因による疾患ではないもの。

[ 健康保険が使えるのはどんなとき ]

  • 医師や柔道整復師に、骨折、脱臼、打撲及び捻挫等(いわゆる肉ばなれを含む)と診断又は判断され、施術を受けたとき。(骨折及び脱臼については、応急手当てをする場合を除き、あらかじめ医師の同意を得ることが必要です。)
  • 骨・筋肉・関節のケガや痛みで、その負傷原因がはっきりしているとき。

    ●主な負傷例

    • 日常生活やスポーツ中に転んで膝を打ったり、足首を捻ったりして急に痛みがでたとき。

    ※医師や柔道整復師の診断又は判断等により健康保険の対象にならないものの例

    • 単なる(疲労性・慢性的な要因からくる)肩こりや筋肉疲労。
    • 脳疾患後遺症などの慢性病や症状の改善のみられない長期の施術。
    • 保険医療機関(病院、診療所など)で同じ負傷等の治療中のもの。
    • 労災保険が適用となる仕事中や通勤途上での負傷。

[ 治療をうけるときの注意 ]

  • 健康保険は治療を目的としたものであり、上記※のように健康保険の対象にならない場合もありますので、負傷の原因は正確にきちんと伝えましょう。
  • 療養費は、本来患者が費用の全額を支払った後、自ら保険者へ請求を行い支給を受ける「償還払い」が原則ですが、柔道整復については、例外的な取扱いとして、患者が自己負担分を柔道整復師に支払い、柔道整復師が患者に代わって残りの費用を保険者に請求する「受領委任」という方法が認められています。このため、多くの接骨院等の窓口では、病院・診療所にかかったときと同じように自己負担分のみ支払うことにより、施術を受けることができます。
  • 「受領委任」の場合は柔道整復師が患者の方に代わって保険請求を行うため、施術を受けたときには、柔道整復施術療養費支給申請書の受取代理人欄(住所、氏名、委任年月日)に原則患者の自筆による記入が必要となります。
  • 施術が長期にわたる場合は、内科的要因も考えられますので、医師の診察を受けましょう。
  • 平成22年9月の施術分より、窓口支払いの領収証が無料発行されることになりました。医療費控除を受ける際に必要となりますので、大切に保管しましょう。

[ 健康保険組合からのお願い ]

健康保険の対象とならない施術の請求など不適切な請求が一部に見受けられます。
JAL健保では、皆さんから納めていただいた大切な保険料を正しく使うために、施術日や施術内容について文書により照会させていただく場合があります。
これは医療費適正化の一環として請求内容が適正であるかを判断するために、負傷の原因や施術内容を確認させていただくもので、この確認は当健保組合が点検機関「(株)オークス」に業務を委託しております。
「(株)オークスおからだ相談室」から確認のための文書が送付されましたら期限までに回答いただきますようお願いします。
なお、委託先とは点検審査の実施に関する個人情報保護条項を網羅した契約を締結しています。
今後とも、健康保険組合の事業運営にご理解とご協力をお願い申し上げます。

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